Beitrittserklärung

Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich meinen/erklären wir unseren Beitritt in den

Verein zur Hilfe Krebskranker Ostholstein e. V.
Hospitalstr. 22, 23701 Eutin
1. Vorsitzender: Dr. Rudolf Austermann, Kassenwartin: Andrea Offen

ab dem ……………………………..

Meinen Beitrag setze ich fest auf Euro ……………. ( ) vtlj. ( ) halbj. ( ) jährl.

SEPA-Lastschriftmandat

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE13ZZZ0000203532

Mandatsrefenz:

Hiermit ermächtige/n ich/wir den o. a. Zahlungsempfänger, die Beiträge von meinem/unserem
Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut
an, die vom Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungs-
datum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/
unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsart: wiederkehrende Zahlung

beitretendes Mitglied/Zahlungspflichtiger: ( ) Mitglied Sportgruppe

Name …………………………………………………………………………………………………………..

Straße ………………………………………………………………………………………………………….

PLZ und Wohnort ………………………………………………………………………………………….

e-mail ………………………………………………………………………………………………………….

BIC ……………………………………………………………………………………………………………..

IBAN des Zahlungspflichtigen …………………………………………………………………………

_________________________ _________________________________
Ort, Datum Unterschrift/en